MEME CERRAHİSİ, ONKOLOJİ, RADYASYON ONKOLOJİSİ VE GENETİK”
Koç Üniversitesi Hastanesi Uzmanlarından Dr. Fatih Selçukbiricik, kadınlarda görülen kanser türlerinin yüzde 26’lık kısmını oluşturan meme kanseri riskinin 40 ila 50’li yaşlarda en yüksek seviyede olduğuna dikkat çekiyor. Hastalığın risk faktörlerini cinsiyet ve yaş, aile öyküsü, genetik faktörler, diyet, obezite, hormonal faktörler, üreme faktörleri ve çevresel faktörlerin yanı sıra daha önce yaşanan meme kanseri öyküsü olarak sıralayan Selçukbiricik konuyla ilgili şu bilgileri aktarıyor: “Memede kitle, meme ağrısı, çukurlaşma, kalınlaşma, çekinti, ülserleşme, kızarıklık gibi cilt değişiklikleri, düzleşme, ters dönme, çekilme, kanama ve/veya akıntı, pullanma ve egzema benzeri lezyonlar gibi meme başı değişiklikleri ve koltuk altında kitle ya da kolda ödem gibi lenf bezlerinin tutulumuna bağlı değişiklikler hastalığın belirtileri olabilir. Klinik muayene, görüntüleme yöntemleri ile inceleme ve biyopsi değerlendirmesi meme kanseri şüphesi olan hastaların %95’inde güvenli bir tanı sağlayacaktır.”
Koç Üniversitesi Hastanesi Tıbbi Onkoloji Uzmanlarından Dr. Fatih Selçukbiricik meme kanserinin yaygınlığı risk faktörleri tanı ve tedavisi konusunda şu bilgileri aktarıyor:
MEME KANSERİ YAYGIN GÖRÜLEN BİR HASTALIKTIR.
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser tipidir. Kadınlarda görülen kanserlerin %26’ sını oluşturmaktadır ve kansere bağlı ölümlerin %15’ inden sorumludur. Kadınlarda hayat boyu meme kanseri riski yaklaşık sekizde birdir. Buna karşın meme kanserlerinin sadece %1’i erkeklerde görülmektedir.
Meme kanseri farklı ülkelerde ve farklı sıklıkta görülmektedir. Bu farklılığın kesin nedeni bilinmemekle birlikte altta yatan etnik faktörler, diyet, yaşam tarzı ve henüz bilinmeyen bazı kompleks faktörlerle ilişkili olabileceği düşünülmektedir.
Rutin mamografik taramanın 1980’ lerde kullanıma girmesi ile özellikle erken evrede tanı konan meme kanserli vaka sayısında belirgin bir artış gözlenmiştir.
Hastalığın sıklığı yaşla beraber yükselmektedir; yirmi yaşın altındaki kadınlarda meme kanseri çok nadirdir, 40 ile 50 yaş arasında meme kanseri riski 68’ de bir, 50 ile 60 yaş arasında 35’ de bir, 60 ile 70 yaş arasında ise 28’ de birdir.
MEME KANSERİ GELİŞİMİNDE BAZI RİSK FAKTÖRLERİ TANIMLANMIŞTIR.
CİNSİYET VE YAŞ
Meme kanseri için en önemli iki risk faktörü cinsiyet ve yaştır. Hastalık kadınlarda erkeklerden 100 kat daha sıktır. Oran yaşla beraber artmaktadır. Yirmi ile 30 yaş arasında her 100.000 kadında 10’ dan az sayıda vaka görülürken, >60 yaş aralığındaki kadınlarda sıklık 100.000’ de 300 vakanın üstüne çıkmaktadır.
AİLE ÖYKÜSÜ
Meme kanseri için iyi bilinen bir risk faktörü olmasına karşın hastaların sadece %5-10’ unda aile öyküsü mevcuttur. Birinci derece akrabasında meme kanseri öyküsü olan kadınlarda aile öyküsü bulunmayanlara göre hayat boyu meme kanseri riski 1.5-3 kat daha yüksektir. İkinci derece akrabasında meme kanseri öyküsü bulunanlarda ise risk daha az olmakla beraber yine de sağlıklı popülasyona göre yüksektir. Bununla beraber aile öyküsü; tanı yaşı, etkilenen akrabaların sayısı ve yakınlık derecesi gibi faktörlerle de ilişki göstermektedir.
GENETİK FAKTÖRLER
Tüm meme kanserlerinin %5-10’ unda genetik eğilim görülmektedir. Meme kanseri ile güçlü genetik ilişkisi gösterilmiş ilk genler BRCA-1 ve BRCA-2’ dir. Bu genlere ait mutasyonlar ailesel meme kanserlerinin çoğundan sorumludurlar; ayrıca yumurtalık kanseri riskinde de artışla ilişkilidirler. BRCA-1 mutasyonu varlığında hayat boyu meme kanseri gelişme riski %36-87, over kanseri riski ise %27-45’ tir. BRCA-2 mutasyonu olanlarda ise bu risk sırasıyla %45-84 ve %10-20’ dir.
DİYET
Hastalığın beslenme alışkanlıkları ile ilişkisini inceleyen ilk çalışmalar genellikle gözlemseldir ve özellikle aşırı kalorili, hayvansal “doymuş” yağ asitlerinden zengin, liften fakir beslenmenin riski arttırdığı ileri sürülmüştür. Ancak sekiz prospektif çalışmayı içeren bir metaanaliz, yağ asidi ile meme kanseri gelişme riski arasında ilişki olmadığını göstermiştir. Fitoöstrojenler (örneğin soya), C vitamini, folik asit ve β-karotenin riski azalttığında dair bulgular mevcuttur, ancak kanıtlanmamıştır. Buna karşın alkol alımı ile meme kanseri arasındaki ilişki gösterilmiştir ve risk, alım miktarı ile doğru orantılıdır.
OBEZİTE
Obezite, menopoz sonrasındaki kadınlarda artmış meme kanseri riski ve mortalite ile ilişkilidir. Muhtemel mekanizma serum östrojen düzeyindeki artıştır. Women Health Initiative (WHI) sonuçlarına göre vücut kitle indeksi 31’ in üstünde olan kadınlarda meme kanseri riski 22.6’ nın altında olanlara göre 2.5 kat daha yüksektir.
HORMONAL FAKTÖRLER
Menopoz sonrası dönemde hormon tedavisi meme kanseri riskini arttırmaktadır. Sadece östrojen içeren hormonlar riski 1.5 kat arttırırken, östrojen+progesteron kombinasyonu kullanan kadınlarda risk yaklaşık 2.5 kattır. WHI’ in hormon tedavisinin koroner arter hastalığı riskini arttırdığını açıklamasını takiben hormon kullanımındaki azalma ile birlikte 2002-2003 yılları arasındaki meme kanseri oranı %7 azalmıştır. Risk, hormonun kesilmesinden sonraki beşinci yıldan itibaren sağlıklı bireylerdeki düzeye dönmektedir. Oral kontraseptiflerin (OKS) meme kanseri riski ile ilişkisine dair veriler daha az tutarlıdır. Büyük bir çalışmada son 10 yıl içinde OKS kullanımının meme kanseri riskini hafifçe arttırdığını göstermiştir. Güncel OKS kombinasyonlarının meme kanseri riskini arttırdığına dair şu an için kesin bir kanıt bulunmamaktadır.
ÜREME İLE İLGİLİ FAKTÖRLER
Yapılan çalışmalar östrojen maruziyeti ile ilişkili bir dizi risk faktörü tanımlamıştır. Bunlar erken menarş (<12 yaş), geç menopoz (>55 yaş), nulliparite (doğum yapmamış kadınlarda risk %30-50 daha yüksektir), ilk doğum yaşının geç oluşu (ilk doğumunu 25 yaşından önce yapan kadınlarda 30 yaşından sonra yapanlara göre risk %50 daha düşüktür) meme kanseri riskini arttıran faktörlerdir. Menopoz öncesi dönemde yapılan yumurtalık çıkarılması ile meme kanseri riskinde belirgin azalma sağlandığı görülmüştür.
EŞLİK EDEN DİĞER MEME HASTALIKLARI
İyi huylu bazı meme hastalıkları meme kanseri riskini hafifçe artırırken bazılarıda değiştirmemektedir.
DAHA ÖNCESİNE AİT MEME KANSERİ ÖYKÜSÜNÜN VARLIĞI
Daha önce tek memede kanser öyküsü bulunan hastalarda karşı taraftaki memede kanser gelişme riski yılda %0.5-1 civarındadır. Ancak genç yaşta ortaya çıkan veya bilinen genetik yatkınlık olanlarda bu risk daha da yüksektir.
ÇEVRESEL FAKTÖRLER
Sigara kullanımı, pestisidler ve elektromanyetik alanlar gibi çevresel faktörlerin riski arttırdığı düşünülmekle birlikte kanıtlanmamıştır.
FİZİKSEL AKTİVİTE
Birçok çalışmadan elde edilen veriler düzenli egzersizin meme kanseri riskini azalttığını düşündürse de bu çalışmaların çoğunda recall-bias (hatırlama hatası) veya selection-bias (seçim hatası) mevcuttur; bu da kesin sonuçlara varmayı güçleştirmektedir.
MEME KANSERİNİN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Meme kanserinde en sık görülen başvuru nedeni kitledir. Ancak meme kitlelerinin çoğunluğu iyi huylu meme hastalıklarıdır. Meme kanserinden kaynaklanan kitleler genellikle sert, tek taraflı ve ağrısızdır. Meme kanseri farkedildiğinde yaklaşık olarak 2 cm çapındadırlar. Yaklaşık olarak %50’si üst dış tarafda, %10’u üst iç tarafda, %10’u alt iç tarafda, %10’u alt dış tarafda ve %20’si merkezden kaynaklanır.
Meme kanseriyle ilişkili bulgular;
- Memede kitle
- Meme ağrısı
- Cilt değişiklikleri
- Çukurlaşma, kalınlaşma, çekinti
- Ülserleşme
- Kızarıklık
- Meme başı değişiklikleri
- Lenf bezlerinin tutulumuna bağlı değişiklikler
- Düzleşme, ters dönme, çekilme
- Kanama ve/veya akıntı
- Pullanma ve egzema benzeri lezyonlar
- Koltuk altında kitle
- Kolda ödem
TANI
Klinik muayene, görüntüleme yöntemleri ile inceleme ve biyopsi değerlendirmesi meme kanseri şüphesi olan hastaların %95’inde güvenli bir tanıyı sağlar. Meme başı akıntısı olan hastalarda sekresyonu uyarmak üzere subareolar alana masaj yapmaları istenir.
Meme kanseri tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemleri mamografi, ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans (MR)’ dır. Mamografinin tanısal doğruluğu %50-95′ dir. Meme kanseri tanısı konmuş hastalarda karşı memenin değerlendirilmesi ve takibi için mamografi gereklidir. Ayrıca açık biyopsi öncesi tümörü doğru bir şekilde yerini belirlemek için de mamografiden faydalanılabilir.
Ultrasonografinin katı ve kistik meme kitlelerini birbirinden ayırdetme yeteneği çok yüksektir. Malign meme lezyonlarının tanısında son derece kullanışlıdır. Mamografik bulgular belirsizse veya birden fazla alanda anormallik mevcutsa USG durumun tesbiti konusunda yardımcı olur. Yoğun memesi olan hastalarda ve genç kadınlarda mamografiden daha duyarlıdır.
Son 10 yılda meme kanseri tanısında ve tarama programlarında MR sık olarak kullanılmaya başlanmıştır. Meme MR’ının avantajları radyasyon içeren bir yöntem olmaması, mamografi/USG’ de klinik bulgu vermeyen tümörleri saptayabilmesidir. Dezavantajları ise pahalı bir yöntem olması, kolay uygulanabilir olmaması, uzman bir radyolog gerektirmesidir.
TEDAVİ
Meme kanserinin tedavisinde; cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi tedavileri uygulanmaktadır. Ancak meme kanserinin esas tedavisi eğer çıkarılabilecekse cerrahi tedavi oluşturmaktadır.
MEME KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ
Meme kanserinde birden fazla ameliyat yöntemi mevcuttur. Yapılacak ameliyata türüne; hastanın yaşı, genel sağlık durumu, tümörün boyutu, yerleşimi, meme boyutu ve yapısı, ameliyat sonrası tedaviye uyumun ve tabi ki de beklentiler göz önünde bulundurularak karar verilmektedir. Bir kişi için birden fazla ameliyat seçeneği olabilmektedir.
Yapılan ameliyatların çoğunluğu, ya memenin tamamen alınması ya da meme krunarak tümörün uzaklaştırılmasıdır. Meme koruyucu cerrahi; lumpektomi, kadranektomi, segmental mastektomi ya da kısmi (parsiyel) mastektomide denilmektedir. Bu yöntemde ameliyat, tam tümörün üzerine denk gelen bölgeye yapılan kesiyle gerçekleştirilmektedir. Tümör, etrafındaki bir miktar sağlam sınırlı meme dokusuyla beraber çıkartılmaktadır. Bu tedavide amaç tümörlü dokuyu uzaklaştırırken, estetik olarak geride sağlam dokunun kalmasını sağlamaktır.
Son zamanlarda yapılan klinik çalışmalar meme koruyucu cerrahi tedavinin, memenin tümünün alınması ile yapılan cerrahi tedaviden farkının olmadığını ortaya koymuştur. Yani her iki uygulamanın birbirine bir üstünlüğü gösterilememiştir. Meme koruyucu cerrahinin yapılmaması gereken durumlar, daha önce meme veya göğüs duvarına radyoterapi uygulanmış olması, mamografiden yaygın hastalıktır.
Cilt-koruyucu mastektomi giderek daha sık kullanılmaya başlanan bir cerrahi tekniktir. Meme başı-areola kompleksi etrafından kesi yapılarak meme dokusu çıkarılır, meme cildi korunur ve rekonstrüksiyon uygulanır. Cildin ve meme altı kıvrımının korunması kozmetik açıdan daha iyi bir sonuç sağlamaktadır.
Mastektomi ise, meme dokusunun tamamının alınması ameliyatıdır. Meme boyunca kesi yapılarak, meme cildinin büyük bir kısmının ve tüm meme dokusu çıkartılması esasına dayanır. Meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan hastalarda mastektomi yapılır. Sıklıkla birden fazla tümörü olan hastalara ya da memesi küçük olduğu için korunmaya uygun olmayan hastalara uygulanır. Meme koruyucu cerrahiden farklı olarak, erken evre hastalıkta uygulandığında ameliyattan sonra eğer koltuk altına hastalık geçmemişse radyoterapi verilmez.
MEME KANSERİNDE RADYOTERAPİ
Radyoterapi meme kanserli hastada kanserin cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra tek başına veya kemoterapi ile birlikte yapılan bir tedavi şeklidir. Radyoterapi sadece hastalıktan etkilenen bölgeye genişce uygulanır. Memenin korunarak alındığı tüm hastalarda hastalığın bölgesel yinelemesini önlemek için ve meme kanserine bağlı ölümü azaltmak için radyoterapi yapılmalıdır. Hastalığın tedavi süresi 3-5 hafta kadar sürmektedir.
Radyasyon bir enerji şeklidir ve yaşamımız boyunca güneş ışınları, radyo dalgaları, mikrodalga, cep telefonu ve televizyon yayınları gibi çeşitlilik gösteren, düşük enerjileri nedeniyle kalıcı ve zararlı etkilerinin oldukça az olduğu bilinen birçok doğal ya da yapay iyonizan olmayan radyasyona maruz kalmaktayız.
Radyoterapi ise yüksek enerjili X ışınlarını kullanarak çevre normal dokularda en az hasarı oluştururken, hedef bölge içinde kanser hücrelerini yok eden tedavi şeklidir. Meme kanserindeki radyoterapi, tümörün çıkartıdığı bölgede, göğüs duvarında veya memenin geri kalanında hastalığın geri gelme olasılığını azaltmaktadır.
Radyoterapi; eğer gerekiyorsa, kemoterapinin bitmesini izleyen 3-4 hafta içinde başlamalıdır. Kemoterapinin uygulanmadığı durumlarda ise radyoterapi, cerrahiden sonraki 3-4 hafta içinde uygulanmaya başlayacaktır. Eğer kısmi meme ışınlama yapılacaksa cerrahiden sonraki hafta ya da üç hafta içinde uygulanmaktadır.
MEME KANSERİNDE KEMOTERAPİ
Meme kanserinde cerrahi sonrası yineleyen hastalarda mikroskopik metastaz olduğu bilinmektedir. Bu durumu önlemek amacıyla hastalara cerrahi sonrasında yada öncesinde kemoterapi verilebilmektedir. Kemoterapi, hücrelerin büyümesini ve bölünerek çoğalmalarını durdurmak yoluyla kanseri yok etmeyi hedefleyen ilaç tedavisidir. Kemoterapi, adjuvan tedavi şeklinde yapılabilir. Adjuvan kemoterapinin temel amacı olası mikrometastatik hastalığın cerrahi sonrası erken dönemde ortadan kaldırılarak olası nükslerin engellenmesi ve böylece sağkalımın uzatılmasıdır. Kemoterapi ayrıca neoadjuvan tedavi (tümörü küçültmek amacıyla, cerrahiden önce verilmesi) olarak ta uygulanabilir. Ayrıca metastatik (başka organlara yayılmış) veya tekrarlayan meme kanserinde de uygulanmaktadır.
Sistemik kemoterapi çoğunlukla kan damarı yoluyla veya ağızdan hap şeklinde verilebilir.Kemoterapi haftada bir, iki haftada bir, üç hafta veya dört haftada bir verilebilir. Verilecek kemoterapiye karar verilirken, hastalığın evresine ve tümörün biyolojik kimliğine göre ilaç seçimi yapılmaktadır. Tedaviler tek seferde veya kombine şekilde olmaktadır.
Kemoterapi için hastalığın tipi, evresi, koltuk altı lenf durumu, uzak organ metastazının varlığı ya da yokluğu gibi parametreler değerlendirilmektedir. Amaç hastalığın yinelemesini önlemektir. Ayrıca hormon reseptörü barındıran hastalarda kemoterapi sonrasında ise 5-10 yıl süreli hormonal tedaviler verilebilmektedir.
Kemoterapinin yan etkilerine gelince; kişiye, kullanılan ilaca ve ilacın dozuna göre değişebilir. Genel olarak yorgunluk, enfeksiyon riski, ateş, bulantı,, kusma, saç dökülmesi, iştahsızlık, ağız yarası, kabızlık ve ishal sayılabilir. Adet düzensizlikleri ve bazen de erken menopoza yol açabilir. Doğurganlıkta bozulmalar görülebilir. Genellikle tedavinin bitiminde yan etkiler de kaybolur. Nadiren kalp ya da sinir hasarı gibi uzun dönem etkileri olabilir. Bazen tek seferde bir ilaç yapılırken bazen farklı ilaçlar birlikte verilebilir.
